介護予防 介護予防 介護予防
指定申請書
様式
指定更新申請書
様式
サ ビス事業所用 様式/様式
サ ビス事業所用 様式/様式
サ ビス事業所用 様式/様式
サ ビス事業所用 様式/様式
サ ビス事業所用 様式/様式
サ ビス事業所用 様式/様式
サ ビス事業所用 様式/様式
サ ビス事業所用 様式/様式
サ ビス事業所用 様式/様式
居宅介護支援用 様式/様式
介護予防支援用 様式/様式
各様式
事業所
指定
係
載事項
付表
付表 付表－
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
居宅介護支援 付表
介護予防支援 付表
各付表
所在地
外
一部実施
場合
載事項
付表
－
付表
－
付表
－
付表
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1
申請者 定款 寄付行為等 注 及びそ 登 事項証明書又 条例等 注○
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2
特別養護老人 ム 許可証等 写し－
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3
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表注 資格証 写し注○
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参考様式
4
管理者 経歴○
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○
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○
参考様式
5
計 作成担当者 経歴－
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参考様式
6
事業所 面図注○
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○
参考様式
7
居室面積等一覧表－
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○
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参考様式
8
当該申請 係 資産 状況 注○
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○
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参考様式
事業所 写真 注
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事業所建物等 権原を示 書類 写 注
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9
オ レ ションセンタ サ ビス 概要センタ を設置し い 場合○
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10
随時訪問サ ビス 委 先 訪問介護事業所 委 場合○
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参考様式
11
本体施設 概要 本体施設 間 移動経路 方法及び移動 時間－
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12
併設 施設 概要－
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13
施設を共用 場合 利用計－
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14
運営規程○
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15
利用者 情を処理 講 措置 概要○
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参考様式
16
サ ビス提供実施単位一覧表－
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参考様式
17
協力医療機関協力歯科医療機関 契約 内容－
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18
介護老人福祉施設介護老人保健施設病院等 連携体制 及び支援体制 概要－
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19
介護サ ビス費 請求 関 事項○
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体制等 関 出書 体制状況一覧表
誓約書注
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役員 氏 生 日及び住所 参考様式 － 参考様式 － 参考様式 － 参考様式 － 参考様式 － 参考様式－ 参考様式 － 参考様式－ 参考様式 － 参考様式 － 参考様式 －
21
介護支援専門員 氏 及び登録番号－
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参考様式
22
運営推 会議 介護医療連携推 会議 構成員－
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○
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参考様式
23
市 村 保健医療福祉サ ビス 連携内容－
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○
参考様式
1
参考様式
別
掲
2
表中注
注
い
番 号
提 出
書
類
申請 事業 種類 認知症対応
型通所介護
小規模多機 能型居宅介
護
認知症対応 型共 生活
介護
20
居宅介護 支援
介護予防 支援 定期巡回随時対
応型訪問介護看 護 地域密着型介護 老人福祉施設入 所者生活介護
参考様式 - ～
地域密着型特定 施設入居者生活
介護
看護小規模多機 能型 居宅介護 夜間対応型
訪問介護
地域密着型 通所介護
